Nota:

Favor tener a mano los datos de la póliza, datos personales, datos del vehículo, datos del acta policial y de los daños ocasionados. "Los campos con (*) son obligatorios".

Datos del Asegurado

Tipo de seguro:
Nombre Completo:
*
Cédula/RNC:
*
Móvil:
Teléfono:
*
Teléfono trabajo:
Teléfono opcional:
Dirección:
*
Sector:
*
Correo electrónico:
*
Número de Póliza:
*

Datos del Conductor

¿El asegurado era conductor?
No Sí
Nombre Completo:
*
Cédula:
*
Fecha de nacimiento:
*
No. de licencia de conducir:
*
Categoría de licencia:
*
Relación con el asegurado:

Datos del Vehículo Asegurado

Marca
*
Modelo:
*
Año:
*
Color:
*
No. de Placa:
*
No. de Chasis:
*

Datos del Accidente

Fecha del accidente
Hora:
Descripción de daños a vehículo asegurado:
Descripción de daños a la propiedad ajena:
¿Hubo Lesionados?
No Sí
¿Cuántos?:
Dirección exacta donde ocurrió el accidente:
Teléfono del Afectado: